Những trường hợp đặc biệt được quỹ BHYT chi trả 100% từ ngày 1/7

Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (gọi tắt là Luật BHYT năm 2024) sẽ có hiệu lực từ ngày 1/7. Mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT được quy định tại Điều 22 Luật BHYT năm 2024.

Theo đó, có 11 nhóm người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Các nhóm còn lại được hưởng mức thanh toán 80%-95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Tuy nhiên, những nhóm có mức hưởng 80%-95% vẫn được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong những trường hợp đặc biệt.

Thứ nhất, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định.

Tại Nghị định 02/2025/NĐ-CP, Chính phủ quy định chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh này là thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tức là 351.000 đồng.

Thứ hai, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

Các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trên bao gồm: Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân – dân y, phòng khám quân – dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an.

Nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu là phòng khám đa khoa khu vực thì người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú.

Thứ ba, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Khi chưa bãi bỏ lương cơ sở, mức tham chiếu bằng lương cơ sở. Khi bãi bỏ lương cơ sở, mức tham chiếu sẽ do Chính phủ quy định. Do đó, hiện 6 lần mức tham chiếu bằng 6 lần lương cơ sở, tức là 14.040.000 đồng.